廣州市深化醫療保障制度改革實施方案

　　為貫徹落實黨的十九大關于全面(miàn)建立雨黑中國(guó)特色醫療保障制度的決策部署，持銀我續深化我市醫療保障制度改革，根據《中共中央 國(東算guó)務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《廣東省深化醫療少們保障制度改革若幹措施》，結合我市實際，線通現制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　1.指導思想與目标任務。堅持以習近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導，森雪全面(miàn)貫徹黨的十九大和十九屆各次全會(huì)精神，深入貫徹習厭長近平總書記對(duì)廣東系列重要講話和重要指示批示精神，深入貫徹黨中央、國了聽(guó)務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署，緊緊圍繞省委話校“1+1+9”工作部署和市委“1+1+4”工作舉措，堅持以人民健康為中心，加慢畫快完善覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障适度、可持續的多層近房次醫療保障體系，加快健康廣州建設，不斷增強人民群衆的獲得感、幸福感、安全感。妹靜到(dào)2025年，基本完成(chéng)待遇保障、籌資運行器章、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保動校管理服務等關鍵領域的改革任務，制度西舊基本成(chéng)熟定型。到(dào)間土2030年，全面(miàn)建成(ché吃報ng)以基本醫療保險為主體，醫療救助托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐弟厭贈、醫療互助共同發(fā)展的醫鐵報療保障制度體系，醫保治理水平走在全國(guó)前列。

　　二、完善公平适度的待遇保障機制

　　2.完善基本醫療保險制度。完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，參保率穩定明畫在98%以上。職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費挂鈎，基金分别建賬、分賬核算。線長完善醫保支付制度，貫徹落實國(guó)家、省職工醫保個人賬戶改革票舞政策，完善門診共濟保障機制，統籌做好(hǎo)門診特定病種(zhǒng)和普通員請門診保障，實施醫保“長(cháng)處方”制電電度。完善職工生育保險政策，持續推進(jìn)生近區育保險和職工醫保合并實施工作。從畫

　　3.嚴格貫徹落實醫療保障待遇清單制度。貫徹落實國(guó)家和省醫療保障待遇清單制度。貫徹實施國(guó)見刀家、省制定的醫保目錄，嚴格執行國(guó件影)家、省規定的基本支付範圍和标準；實施公平适度保障，提高基金使用效率學我。

　　4.健全統一規範的醫療救助制度。健全醫療救助對(duì)象及時(shí)精準識别機制，加強部資空門協同和信息共享，精準識别因病緻貧人員。全面(miàn)落公會實資助重點救助對(duì)象參短朋保繳費政策，實現應保盡保。在醫療救助領域完善制度、健全多層次體系、簡化申些去請手續、推進(jìn)“一站式”結算。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成船西(chéng)果，建立防範和化解因病緻貧長(cháng)效機制。

　　5.完善重大疫情醫療救治費用保障機制公章。加快建立常态化、制度化的重大疫情醫療保障應急機制。建立醫雪年療機構資金預撥付和結算、應急藥品和醫用耗材采購的“綠色通道(dào)銀新”。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，加強醫療救治經(jīng)費保障，确保信制參保患者不因費用問題影響就(jiù)醫，确保收聽對治醫院不因支付政策影響救治。落森區實特殊醫保待遇保障政策，執行國(guó)家、省吃但對(duì)特殊群體、特定疾病的醫藥費豁免制度，按規定有針對(d高水uì)性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。

　　6.持續健全多層次醫療保障體系。強化基本醫療保險、大病保險、補充醫療保輛體險、醫療救助多重保障功能(néng)，實現政策互補、無縫銜接。完善職工重大疾病身農醫療補助、城鄉居民大病醫療保險、職工補充醫療保險以及本市機關事(shì拍人)業單位醫療保障制度。深入推進(jìn)長(cháng票用)期護理保險試點，形成(chéng)适應我市經(jīng)濟發(fā)展水平和裡對老齡化發(fā)展趨勢的長(cháng)護險制度，完善評估流程，提升制度普玩飛惠性、可及性和可持續性。積極發(fā)展普惠型商業健康保險。聚焦健康保險一歌産品設計、銷售、賠付等關鍵環節加強市場監管。建立信用管理協調機制，提高健康保兒朋障服務能(néng)力。深入推進(jìn)“穗歲康”商業補充健康保險試點，唱學加強對(duì)承保機構經(jī土刀ng)辦服務的指導監督。發(fā)展社會(huì)慈善捐贈，統籌調女近動各方參與慈善醫療救助。支持開(kāi)展多種(zhǒng)形式的吃看互助醫療工作。加強臨時(shí)救助、慈善救助、互助醫療等與些匠醫療救助制度相銜接。探索罕見病綜合醫療保障機制。

　　三、健全穩健可持續的籌資運行機制

　　7.完善籌資分擔和調整機制。貫徹執行國(guó)家、省統一的繳費基數政策，合理确定費率，實行動态調整。建立務城健全與經(jīng)濟社會(huì)發(fā)低地展水平和居民人均可支配收入挂鈎的做懂繳費政策。推動各類新業态從業人員和靈活就(jiù)業人員參加職工文微醫保，完善靈活就(jiù)業人員參保繳費方式。均衡個人、用人單位、都站政府三方籌資繳費責任。積極研究應對(duì)老齡化跳喝醫療負擔的多渠道(dào)籌資政策，建秒國立互助共濟、責任共擔、與經(jīng)濟社會(huì)發(fā)展和保障水平相你文适應的長(cháng)期護理保險多渠道(dào)籌資機制。加現通強财政對(duì)醫療救助投入，厭北合理劃分各級财政責任，拓寬醫療救助籌資渠道(dào)。

　　8.配合推進(jìn)基本醫療保障省級統籌。貫徹執行職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險以及大家作病保險、生育保險省級統籌政策，落實醫療保障參保擴面(miàn)征繳責任。笑商全面(miàn)梳理、調整完善本市醫療保障政策，做好(hǎo)與省統籌政湖藍策的銜接。

　　9.加強基金預算管理和風險預警。科學(xué)編制全市基本醫療保障基金收支預算，強化其執行監督，提高影西其與征收計劃的協同性。落實省預算績效評價，全面(miàn)黑鄉實施預算績效管理。健全基金運行風險厭暗評估、預警機制，對(duì)基金支出重點環節進(jìn)行監控。加強計機基金中長(cháng)期精算，充分利用多維度大數據分析模型，推快白動醫保分析、預測、決策定量化，構建收支平衡機制。

　　四、完善管用高效的醫保支付機制

　　10.完善醫保目錄動态調整機制。按照國(guó)家、省統一部署，將(jiāng)森區醫保目錄内的藥品、診療項目和醫用耗材納入支付範圍。及路歌時(shí)做好(hǎo)醫保藥品目錄和國(guó)家談判藥品制商的落地實施，推動醫療機構優先配備使用醫保目錄藥品，減輕關兵參保人就(jiù)醫負擔。支持本地中藥飲片、醫那不院制劑、民族藥增補納入省醫保藥品目錄，支持本地創新藥品納入國(guó)家醫保上船藥品目錄。落實高值醫用耗材基本醫保準入我光制度，實行高值醫用耗材目錄管理。實施與藥品、醫用耗材大睡集中采購政策相協同的醫保支付标準。按慢個照省的規定將(jiāng)符合條件的“互聯網+醫療”基本醫療服務費用納入弟花醫保支付範圍。

　　11.完善醫保協議管理。制定本市定點醫藥機構管理政策，簡化醫藥機構定點申請、專業評估、協分業商談判程序，實現随時(shí)受理、按區人時(shí)辦結。將(jiāng)快微符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理範圍。開(kāi)展醫保醫藥服務評價工作湖數，突出行為規範、服務質量、費用控制子窗和群衆滿意度等指标，結果與醫保基金支付挂鈎，并向(xi月姐àng)社會(huì)公開(kāi)。加強對(duì)定點醫藥機知大構的協議管理，完善對(duì)其履行協議情況的年度考核又體和稽核檢查機制，促進(jìn)做費其規範醫藥服務行為。

　　12.深化醫保支付方式改革。大力推進(jìn)大數據、智能(néng)員我化管理手段的應用，完善總額預算管理我好下以按病種(zhǒng)分值付費為主的多元複合式醫保支付方式。深化國短金(guó)家區域點數法總額預算和按病種(zhǒng)分值付費試點，完善以靜如價值為導向(xiàng)、透明高效、多方協商的制度小家體系，充分發(fā)揮醫保基金的戰略性購買作用，提高其使用效率。實施醫療車下康複、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日分值付費，門診特殊慢性病白著按人頭付費。探索建立符合中醫藥那下特點的醫保支付方式，促進(jìn)中醫藥事(shì)業和産業高質讀雪量發(fā)展。完善與醫療服務模式和醫療技術發(f藍唱ā)展創新相适應的支付方式，促進(jìn)醫療新技術的合理應用，支持高水平醫話個院建設。完善醫聯體的醫保支付方式。支持基層醫療衛生機構月子發(fā)展，完善适合其診治的病種(zhǒng)範圍，制定與分級診療費我、基層首診制度相适應的醫保政策。落實省内異地就的都(jiù)醫支付方式改革要求。做好(hǎo)醫保支制動付方式的監測評估。

　　五、健全嚴密有力的基金監管機制

　　13.完善基金監管體制。完善委托執法、行政處罰、兩(liǎng)法銜接等機制話厭，規範監管權限、程序、處罰标準，實施醫下藍療保障基金綜合監管聯席會(hu人如ì)議制度，形成(chéng)分工明确、各司其職、權責對(視舞duì)應、縱向(xiàng)貫通的基金監管體制。進(jìn)一城城步完善内控隊伍建設，提升醫保基金監管能(néng)力。積極引城影入第三方力量參與監管。

　　14.創新基金監管方式。深化國(guó)家智能(néng)相劇監控示範點建設，綜合運用“人工智能(néng)+大數生作據分析”，優化違規行為預警監控指标、監控規則，推行遠程監管、移動監管、預警防控視雨，實現全領域、全方位、全流程智能(néng)監管。建立信息披湖呢露制度。強化醫保基金績效評價管就說理，完善評價指标體系、評價方法和結果運用。完善舉報獎勵機制，健全社會(h去喝uì)監督員、“吹哨人”、内部舉報人制度。

　　15.依法打擊欺詐騙保行為。持續開(kāi)展打擊欺詐騙保專項治理行動，推進(jìn)監管常又錯态化，保持監管高壓态勢。推動建立從會醫保信用體系，探索失信聯合懲戒制度。建立健全醫保醫師管理激勵和到員約束機制。健全醫保領域違法行為查處協調機制，大力推進謝著(jìn)部門間聯合執法、信息共享，健全協同執法、一案多處機制，綜合運用協議、老業行政、司法等手段，加大懲處力度，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任森去，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事(s文可hì)責任。

　　六、協同推進(jìn)醫藥服務供給側改革

　　16.深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。落實國(guó)家、省集中帶量采購和使用配套政策，繼續實施藥問舞品結餘留用資金撥付，建立醫用耗材醫保預付機制。很議推動藥品集團帶量采購工作常态化制度化開(kāi)展，健全政府組織、聯理來盟采購、平台操作的工作機制。穩妥推進(jìn)醫用耗材集中采購。推動醫療機構事農全面(miàn)線上采購，規範線上結算。

　　17.完善醫藥服務價格形成(chéng)機制。落實省醫療服務價格管理工作要求，确保省、市價格項目推廣應用。做飛在省定價範圍内，實施醫療服務價格動态調整機制，重點體現技術是土勞務價值，支持适度向(xiàng)護理科、中遠做醫科、兒科、老年科、精神科等緊缺學(xué)科傾斜門土。适時(shí)啟動新增項目審核，支持創新技術、中醫藥醫療服務新增項目申報受理花靜，探索“互聯網+”醫療服務價格項目落地。完善藥品及醫用耗材集團采購監管平台系統遠她功能(néng)，開(kāi)展醫藥價格和供應異常情請麗況監測、預警、分析。落實國(guó)家和省醫藥價是去格和招采信用評價政策，探索運用評價結果。

　　18.增強醫藥服務可及性。以城市更新為契機，按照“一主一副五分網格化”空間結構時離，進(jìn)一步優化全市醫療衛生設施布局。新增醫療衛生資源重點向(x的事iàng)其薄弱地區和康複、老年護理、精神、兒科等薄銀日弱領域傾斜，推動優質醫療資源擴容和均衡布局北草，加快補齊基層醫療衛生設施短闆，做實做細做很話優“點單式”家庭醫生簽約。推廣處方信息共享體快平台，推動零售藥店逐步成(chéng)為花腦向(xiàng)患者售藥和提供藥學(xué)服務的重要渠道(dào)。積還鄉極推動仿制藥質量和療效一緻性評學微價工作。健全短缺藥品檢測預警和分級應對(duì)體系。規範和支森雨持“互聯網+醫療”等新服務模式發(fā)展。完善和推廣市檢驗檢查結果互認平台。可拿加快“廣州健康通”推廣應用。

　　19.促進(jìn)醫療服務能(néng)力提升。規範醫療機構和醫務人員診療行為，引導定點服務機構強化影時成(chéng)本意識，控制費用過(g動計uò)快增長(cháng)。推能你行處方點評制度，促進(jìn)合理用藥。鼓勵城舊靜市公立醫院牽頭組建專科聯盟和遠程協作網謝光等醫聯體，與基層醫療機構開(kāi)展人才培養、學(長花xué)科合作和技術協作。健全績效考核分配制度，完善激勵相容空生、靈活高效、符合醫療行業特點的人事(shì)薪酬制度。合理确定公立醫院畫遠績效工資總量和薪酬總體水平，完善與績效考核結果挂鈎的績效總量動态調整機紅他制。推進(jìn)基層醫療衛生機構“公益一類時年财政供給、公益二類績效管理”。

　　七、優化醫療保障公共管理服務

　　20.全面(miàn)提升醫療保障公共管理服務效能(néng)。持續深化醫療保障領域“放管服”改革，全面(miàn)落都慢實“好(hǎo)差評”制度。加強醫療保障公共服務标準化、規範訊紅化建設，落實一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，全面(miàn)實媽讀現全城通辦，高頻服務事(shì)項跨省通辦、省内通辦。深化“作習一件事(shì)一次辦”改革，推動更多醫療保障服務納入“一件事(shì)”現煙。繼續擴大異地就(jiù)醫直接結算覆蓋面(mià行答n)，開(kāi)展異地門診直接結算工作。強化醫保服離近務線上線下融合。

　　21.高質量推進(jìn)标準化和信息化建設。貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼标準，推進(jìn)醫保信息标準友坐化建設。做好(hǎo)國(guó)家醫療保障信息平台運維保障工作。堅持傳統服務票愛方式與智能(néng)化服務創新并行，實現精确監管、科學(xué)決策和書土個性化服務。繼續推廣醫保電子憑證，擴大移動支付應用，支持銀行慢月機構參與就(jiù)醫信用無感支付試點業務。

　　22.加強經(jīng)辦能(néng)力建設。不斷完善醫療保障經(jīng)辦體系，推動醫保服務覆高拿蓋市、區、鎮（街道(dào)）、村（社區），實現站相就(jiù)近可辦。完善醫療救信聽助經(jīng)辦服務體系，加大培訓教湖小育力度，打造與新時(shí)代醫保理煙公共服務要求相适應的專業隊伍。加強醫保公共管理服務能(歌白néng)力配置，建立健全與服務績效挂鈎的激勵約束機制。各級慢弟财政合理安排預算，保證醫保公共服務正常自是運行。

　　23.持續推進(jìn)醫保治理創新。規範和加強與商業保險機構、社會(huì)組織等的合作理車，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。依法依規探媽飛索建立醫保信息共享機制，提升服務能(néng)力和服務創新劇報。加快建立粵港澳大灣區、廣州都(dōu)市圈等跨區域醫保管理協但報作機制和異地就(jiù)醫監管協調機制，實現全流程、無縫隙公共服務和訊分基金監管。加強與高校、科研院所、醫保也笑研究會(huì)等的合作，進(什冷jìn)一步發(fā)揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐但作作用。

　　八、組織保障

　　24.加強黨的領導。各區、各有關部門要高度重視醫療保障制兒醫度改革，把黨的領導貫穿始終。嚴格按照國(guó)家、省、市的統醫月一部署，健全工作機制，結合實際制定切實可行的政策措施，納入全面(mià看工n)深化改革重點任務，确保改革目标如期實現。

　　25.加強協同配合。要建立醫療保障制度改革工作協調機制，加強醫保紅輛、醫療、醫藥各項政策之間的統籌協資相調，市醫療保障部門負責統籌推進(jìn請好)全市醫療保障制度改革，會(huì)同有關部門研究解決門民改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題。

　　26.加強宣傳引導。各責任部門要增強支持配合改革的積極性和主動性，重要改革事服呢(shì)項要廣泛聽取意見，提前做好慢我(hǎo)風險評估，主動做好(hǎo)醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時(畫說shí)回應社會(huì)關切，合理引什說導預期，努力營造社會(huì)各界關心、理解、支持醫療保障制度通服改革的良好(hǎo)氛圍。