舉辦公立醫院是政府承擔保障國(guó)民健康職能(n學裡éng)的主要途徑之一，以公立醫院為主的國(guó)家醫療服報熱務模式是當前世界上主要的一種(zhǒng)醫療保障模式新多。國(guó)家醫療服務模式的優點是，宏觀健康産出較高、公平性冷日較好(hǎo)、成(chéng)本較低。上世紀8視紙0到(dào)90年代，面(miàn)對(duì)排隊時(shí)間長(c爸街háng)、設備和技術落後(hòu)等問算子題，英國(guó)等國(guó)家普遍采取山拍了籌資方和服務方分開(kāi)、擴大醫院自主權、鼓勵醫院競争等被(bèi文劇)稱為“内部市場化”的改革，這(zhè)些辦法固然提高了以利潤、收入等為衡藍討量的醫療機構微觀績效，但是沒(méi鄉些)有提高醫療服務體系的宏觀績效，還(hái)導緻了公平性下降、風筆質量降低、惡性競争、過(guò)度醫療、西自體系分割、管理成(chéng)本上升等問個兵題。90年代末以來，由于上述問題和線的暴露，各國(guó)都(dōu)調整了改革白業方向(xiàng)，通過(guò)醫療衛生體系的整弟理合、加強内部合作、改善内部管理、強化監督考核與問責、呢子擴大民主參與等辦法，來提高公立醫院線購的績效。

公立醫院是我國(guó)醫療服務的主體，這(zhè)些國(guó)紅個家改革的經(jīng)驗值得我們借鑒。

　　英國(guó)國(guó)家醫療服務模式的改革

英國(guó)是歐洲最早建立國(guó)家醫療服務制度（明生NHS）的國(guó)家。上世紀90年代湖路，英國(guó)政府對(duì)計光公立醫院實行内部市場化改革，即政府隻承擔出資者職能(néng)爸妹，在服務提供上鼓勵公立醫院開(k小姐āi)展競争。這(zhè)一改革開(kā冷外i)始時(shí)提高了醫院積極性，但是也帶來了醫療服你紅務協作關系被(bèi)破壞、醫院為追逐利潤損害患者利益、重複建設、黃黑過(guò)度醫療等問題。1997年之輛老後(hòu)，英國(guó)政府調整了雜男公立醫院改革的方向(xiàng)，提出“是協女謝作而不是競争有助于提高醫療服務的效率”，把提高質秒務量、改善患者滿意度為目标，以增加投入、改善治理、促進(jìn)合作、加強章為問責為方向(xiàng)，采取一系列措施提高公立醫院績效。視些主要内容是：

（一）大幅度增加投入

1997到(dào)2007年，醫療支出從408億英鎊那制增加到(dào)870億英鎊，銀得高級醫生和執業護士人數分别增加56％拍跳和26％，是英國(guó)曆史上醫療東風投入增加最快的時(shí)期，這(zhè)些措施大大緩解了排隊等問題，靜紙有利于實現病人為中心、擴大患者選擇權、草低進(jìn)一步縮短患者等候時(shí)間，到(dào)20外視08年年底，病人手術預約時(shí)間最長(cháng)書見不超過(guò)18個星期。這(zhè)些進(jìn)展為其他改去山革奠定了基礎。

（二）改革管理體制，加強籌資職刀用能(néng)和服務職能(néng)更好(hǎo)合作

雖然在形式上仍然保持了地方衛生局（購買者）和醫院集團（服務者）的隸屬關系，但刀我是規定醫生必須在确定的醫院工作，并且參加政府舉辦的三年一度的計門冷劃，實際上恢複了籌資和服務職能(笑術néng)的合一。

（三）建立全面(miàn)考核與問責制知妹度

鼓勵醫院開(kāi)展以質量和績效為目标的競争。“小資内部市場”時(shí)期那種(zh就內ǒng)以利潤為導向(xiàng)、以競争和購買為手段的激美拍勵機制，轉化為以質量和績效為目标、以考核和問責為手段的激勵機制。設立獎勵基金要師，鼓勵醫生攻克疑難雜症，大力推廣那些有利于節話那約成(chéng)本、提高效率的創新成(chéng)果。轉變企頻山業化、法人化的醫院管理方式，建睡的設專業化的院長(cháng)隊伍，提倡按照醫療本身的規律辦醫院，對(duì森什)院長(cháng)隻考核醫療質量和内部管理，不考核經(jī什服ng)濟指标。

（四）建立醫療衛生信息系統，提高管理效能(néng)

英國(guó)加大投入，改變原來各自為政的區域性或者醫什體院内部計算機系統，通過(guò)整合白吧的醫療信息系統，使得病人的電子病曆在全南錯英國(guó)通行。信息系統有著(zhe)舊唱服務預約、健康教育、醫院管理、費用支付、質量監管拍跳、考核評估、遠程醫療和人員培訓等多種(zhǒng)職能(煙微néng)，為患者選擇醫院、醫生提供依據；為政府黃會加強監管、考核評估提供手段；為醫務人員提高技術、減關資少差錯提供幫助。

（五）改革支付方式，加強公立醫院财務的預算管理

通過(guò)“按結果付費”的方式控制醫療費用上漲，這(風金zhè)是對(duì)傳統醫療支付方式的重大變革，把為家醫院的預算和醫療服務效率等綜合指标挂鈎藍城，2007年度，按結果付費制度已經(jīng)覆蓋了三分之懂下二的服務。2006年以來，加強醫院财務管理，一花她是要求醫院在财務預算中做出盈餘，并嚴妹議格執行财務預算；二是對(duì)上一年度産生赤字什腦的醫院削減預算；三是根據地區的實際情況調整預算，如果友都醫院出現赤字，政府有權力解雇醫院主要負責人。通過(gu用請ò)這(zhè)三項措施嚴格控制醫院的費用增長(cháng)。

（六）增加患者在醫院管理中的作用

強化患者權益和權利，傾聽患者呼聲。空玩自2008年開(kāi)始，通過(guò)網絡公布所有社區醫生的信息，由群衆厭農對(duì)社區醫生進(jìn)行評議，設立獎勵對女基金；患者對(duì)醫院的評草關價結果，和醫院的财政投入、待遇挂鈎；醫療衛生改革的重要政策出台之前，秒化邀請幾千位一線醫務人員聽取意見；醫院吸收當地居民、利益相關者參吃從加管理委員會(huì)，發(fā)揮熟悉當地情況的優勢，開(k山媽āi)展民主管理。英國(guó)是公立醫院比例最高的西方國(guó)家，靜靜其加強公立醫院管理的一系列改革措施值得借鑒。

其他實行公立醫院模式歐洲國(guó)家的改革

北歐國(guó)家和新西蘭的醫療會風衛生制度和英國(guó)類似，不同的是，醫療衛生主要是由地方政府負責。21世紀要問以來，改革的主要趨勢是：

（一）醫院管理由分散走向(xiàng)集中

長(cháng)期以來，北歐國(guó)家的醫院主要由地方政府負責籌資筆樂和管理。2001年，挪威中央政府接管所有公謝文立醫院；丹麥將(jiāng)原來14個郡運營的醫院集中到(dào)5個大區說章管理；瑞典也在2010年進(jìn)請快行類似改革。醫院集中管理是要解決幾個問題：一是加強醫療資源的區域城山統籌，解決區域差異過(guò)大的問題綠些；二是厘清中央和地方的責任，由于醫療是選舉中的重大問題，地方政府會(司會huì)以民意為借口，不斷要求中央政府增兵開加投入，但是又不負起(qǐ)管理的風上責任，導緻中央政府上收管理權；三是有利于實現醫療服務的規模效應，中呢擴大患者選擇的範圍。

（二）改革管理體制，籌資和服務合一

新西蘭1993年同英國(guó)一樣(yàn頻機g)，把供給者和購買者分離，公立醫院轉制為自主的公司，四個地區醫保機構作為購買者，向(xiàng)公立或者私立醫院購買服務。但1河森999年工黨上台後(hòu)，基本完全改變了上述政策，下分主要理由是，内部市場帶來的協商費用太高，服務提供者之間線現缺乏協作。2010年把購買和服務的職能(néng)整合，放在一醫討個機構，醫院成(chéng)為地方衛生局的下屬。從而建成(c錢不héng)一個一體化的、能(néng)夠直接提供服務的厭匠機構，社區醫生也被(bèi)整合起(qǐ)來。

（三）改革支付方式，控制醫療費不煙用

瑞典在20世紀90年代也引入了内部市場機制，90年代後(hòu)期，公衆下聽對(duì)醫療體系滿意度從68％下降到(dào)58％，微湖是歐盟下降最大的國(guó)家，1998年社我問會(huì)民主黨上台之後(hòu)，更加強調部門之間的合作。雨得挪威于1997年引入“以業務為基礎”的籌資方式，改變生多了對(duì)醫院定額撥款的辦法，而是按照醫院覆蓋患請拍者的數量和病種(zhǒng)确定撥款，目前，60％但業的撥款是定額補助，而按業務的撥款占40％。商人丹麥2000年開(kāi)始引入到西按照業務量進(jìn)行償付的費用支工員付方式，大部分基金是總額預付，而10％－20％左右的撥款要與業務量銀木挂鈎。

（四）建立醫療衛生信息系統

瑞典、丹麥和挪威三國(guó)初級衛生保健吃現中心幾乎都(dōu)建立了電子健康檔案，但那答是由于衛生系統的分權管理，各地的标準不統一，給進(地姐jìn)一步整合帶來一定困難。丹麥在未來幾年的改革方向(媽秒xiàng)是，建立電子處方，記錄睡新全部藥品銷售情況，提高藥品治療質量；實林綠行健康記錄上網查詢；進(jìn)行跨國(g舞科uó)合作。瑞典自2002年開(kāi)始，建立了聯通政府部門、醫院和弟媽保險機構的醫療信息系統。

　　法國(guó)的公立醫院改革

所謂社會(huì)保險模式，是指國(guó)家舉辦社會(h大報uì)醫療保險或者強制居民購買商業保險，以實現醫療保險全民覆蓋，國(guó)家并不直接提供醫村爸療服務，政府職能(néng)主要體現為籌集資金和監管。在這(zhè生和)種(zhǒng)模式下，政府對(duì)醫療衛生的調控主要是通過(guò明少)籌資的手段，但是近年來，對(du兒藍ì)醫療服務機構的管理和調控也在逐步加強。

法國(guó)醫療在籌資上是社會(hu裡我ì)保險模式，在服務上以公立醫院為錯器主體，公立醫院床位占總數的70％間地。近二十年來，法國(guó)醫海廠療衛生體制并未進(jìn)行根本調整，改革的主要方向(xiàng)喝綠是采取更加豐富的成(chéng)本控去外制手段、加強公立醫院的監督管理。其中，公立醫院管理有許多有效經(j靜不īng)驗，值得我們借鑒。主要做法是：一是加強劇微立法，凡是醫療機構的建立、編制、規劃及發(fā)展，都我遠(dōu)必須要嚴格執行《法國(guó)醫療機構管理條例》及《醫院改革法》。二中吧是加強對(duì)院長(cháng)管理，醫院正數電副院長(cháng)都(dōu)是國(g花如uó)家公務員，由國(guó)家衛生部門和地方政府機構任命、考核和管理，重點醫院的院長(c一呢háng)由總理任命，其他醫院院長(cháng)由衛生部算錯部長(cháng)任命。三是加強對(du關金ì)院長(cháng)的培訓。國(guó)家公共衛生高級學(xué)院是國(g書視uó)家培養醫院院長(cháng)的唯一學(xué)院，院長(cháng)必須讀站接受培訓才能(néng)走上領導崗位，培訓内容為15個月課程和5個月實習，各不對科考試成(chéng)績須在中等以上才可獲得文憑，每年培訓的院長(cháng吧來)約60－80名。四是信息公開(kāi)透明，醫院有财務自主權書在，但是所有支付都(dōu)要經(jīng)過(guò)政府支刀劇付中心審核，各項财務數據都(dōu)是公開(kāi遠南)透明的，随時(shí)可以查也子詢，接受政府監管和社會(huì)監督。五是建立公立醫是可院評級制度。對(duì)醫院實行A－F請志六個等級管理，定期對(duì)醫院實行評審，醫院一旦被(bèi)資好列入F級，則要在最短時(shí)間内進(jìn)行整改，否員靜則將(jiāng)予以批評、教育甚至勒令停業。

法國(guó)的衛生服務系統績美文效水平，在2010年曾被(bèi)世界衛生組織評為第一名，其對(duì)公土地立醫院系統的管理值得借鑒。

美國(guó)退伍軍人公立醫院改革

在美國(guó)的醫療體系中，由美國(guó)政文哥府舉辦的退伍軍人醫療體系 （簡稱VA體系）是一個相到熱對(duì)獨立的部分，也是世界上最大的公立飛技醫療體系之一，由1400家醫院組成(c兵校héng)。進(jìn)入新世紀以來，這(zh門那è)個體系經(jīng)過(guò)一系列改革，成(高慢chéng)為美國(guó)公認的績效最好(hǎo)的醫療機構，也成物草(chéng)為21世紀以來全球公用事(shì)業改革的一個亮點。其主要站問經(jīng)驗是：

（一）構建整合穩定的醫療服務體系

VA體系是一個相對(duì)穩定、獨立的系統，與患者之間的關系持續接近一雨雪生，不像參加其他保險項目的患者那樣(y鄉要àng)在不同保險之間經(jīng)常轉換。在這(zhè)種(z電長hǒng)激勵機制下，醫療體系關心放國的就(jiù)是患者長(cháng)期的健康，更加有動力開請做好(hǎo)成(chéng)本控制、預章錢防保健等具有長(cháng)期效益的票視工作。

（二）利用信息系統提高績效

VA體系是世界上最早全面(miàn)使用信息系統的醫療體系。由于其半用喝軍事(shì)化的管理體制，信息系習校統很快實現了全面(miàn)覆蓋、互聯互通、資源共享，極新媽大地提高了醫療服務的質量和效益。美國(guó)預防禽流感時(shí)，疫苗有限城媽，VA系統可以在幾小時(shí)内通過姐木(guò)對(duì)患者健康資料的分析，選擇最有必要注射疫苗的人，并通過(放秒guò)手機通知本人，這(zhè)是其他醫療系統都(農如dōu)沒(méi)有做到(dào)的。

（三）實行嚴格的問責和績效考核做雪制度

明确政府部門和醫院之間層層授權的關系，加強問責。退伍軍人醫療管理局個近與各個大區機構簽訂績效管理合同，績效暗快管理的情況與其待遇挂鈎。

（四）對(duì)醫生實施績效工師長資制度

基本工資由職位和級别決定；績效工年間資由治療結果、等待時(shí)間、病人人數、病人滿意度、答土模範個人行為、教學(xué)、創新、國(guó)家利益等因素決定。績老月效工資的總額不僅和個人的表現挂鈎，也和醫院亮麗的總體績效挂鈎。

VA體系的成(chéng)功經(jīng)驗船道，特别是建設信息系統的經(jīn就煙g)驗，在美國(guó)那種(z和從hǒng)條塊分割的醫療體系下很難推廣。而我國(g拍和uó)具有統一的公立醫院網絡，具有網絡效應和規模效應，可區筆以借鑒其經(jīng)驗，對(duì)公立醫院雪音進(jìn)行重構，提高管理水平。

對(duì)我國(guó)公立醫院改革的啟示

這(zhè)幾個國(guó)家對(duì)我國(guó國知)公立醫院改革的啟示：第一，落實政府對(duì)公立醫院的投入和監管村那責任，是公立醫院有效發(fā)揮作用的前提。第二舞人，密切醫療保障和醫療服務之間的協亮新作，有利于降低交易成(chéng)本，使行費公立醫院産生正确激勵。第三，提高花樹公立醫院績效，既要靠競争，更要在競争失靈的環節加強鄉爸治理，以質量和績效為目标，建立完善的考核制度，加強問責。第四，構建醫志上下聯通、整合協作的醫療衛生服務體系，有服生利于促進(jìn)資源共享，減少浪費，控制費用。第五，建設醫療衛生信息系房為統，促進(jìn)信息互聯互通，是提高公立醫院治理能(néng)力的有力手段影土。