為全面(miàn)貫徹落實黨的十九大用外精神，進(jìn)一步完善醫保支付體系，充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎慢服性作用，更好(hǎo)地保障參保人員國下權益、規範醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長(c信會háng)，根據國(guó)家、省有關文件精神。

　　按照國(guó)家和省的要求，進(jìn)一步加強醫保基話站金預算管理，全面(miàn)推行以外兵按病種(zhǒng)付費為主的多元複合式支付方式。得我推進(jìn)實施按病種(zhǒng)分值付費，覆蓋船吃全部住院治療疾病。進(jìn)一步完善按人長機頭付費、總額付費等多種(zhǒng)付費方式，月東實施适合醫聯體發(fā)展支付方式。到(dào)202又高0年，全面(miàn)建立符合我市醫療服務特點、不同票麗服務特點的多元複合式醫保支付體系，引導醫療資源我自合理配置，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和社會(huì)醫療保險制工海度長(cháng)期可持續發(fā)展。

　　二、基本原則

　　一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘那關，不斷提高醫保基金使用效率，著(zhe)力保障參保人員基本醫療低紙需求，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，築牢保障底線。拍慢

　　二是建立機制。立足醫保第三方優勢，發(fā電服)揮醫保支付與管理的作用，健全醫保對(duì)醫療行為的激勵約束機制。通過(g來門uò)建立健全醫保經(jīng)站店辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協商說謝機制、“結餘留用、合理超支分擔”的激勵機制，提高哥雪醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫明還療機構從規模擴張向(xiàng廠金)内涵式發(fā)展轉變。

　　三是因地制宜。從我市實際出發(fā)，充分考慮醫保物體基金支付能(néng)力、醫保管理服務能(néng)力、個討醫療服務特點、疾病譜分布等因素腦制，積極探索創新，建立實行符合我市實際的醫保支照理付方式體系。

　　四是統籌推進(jìn)。統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫靜離藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發(fā)揮部門合力紅草，多措并舉，實現政策疊加效應。

　　三、工作任務

　　（一）完善多元複合式醫保支付方式。

　　針對(duì)不同醫療服務特點，結合我市實際，進(jìn)一步推進(jì拍紙n)醫保支付方式分類改革，完善多元複合式醫保支付方式。對(duì來如)住院醫療服務，主要實施按病種(zhǒng)分值跳美付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務實施按床日得習分值付費方式；對(duì)普通門診醫療服務，主要麗火實施按人頭付費。探索將(jiān和海g)按人頭付費與慢性病管理相結合少鐵。（責任單位：市人力資源和社會(huì高水)保障局、衛生計生委、财政局，各區政府，排第一位的單位為看船牽頭單位，下同）

　　（二）完善總額控制機制。

　　嚴格按照社會(huì)醫療保險基金年度收支預算，科學(xué)合理确定總額草笑控制指标。進(jìn)一步完善社算讀會(huì)醫療保險醫療費用結算标準确定機制和計算方在黃法。社會(huì)醫療保險醫療費用結算标準向(xiàng)基影好層醫療機構、偏遠地區醫療機構适當傾斜。（責任單位：市人力資源和社會(huì)保障局、衛生計生委、技舞财政局，各區政府）

　　（三）推進(jìn)實施按病得金種(zhǒng)分值付費方式。

　　按照“總額控制、病種(zhǒng)賦舊慢值、月預結算、年度清算”的原則，在全大水市推進(jìn)實施廣州市社會(huì)醫身紙療保險按病種(zhǒng)分值付費方式。科學(xué)确定按病種(z頻微hǒng)分值付費病種(zhǒng)分類木窗和分值，對(duì)于精神病、討文安甯療護、醫療康複等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病藍匠可單獨組成(chéng)病種(z器玩hǒng)。2017年底，實施按病種(zhǒng)分值付我輛費的病種(zhǒng)數不少于10遠說00個，2019年按病種(zhǒng)分值付費覆蓋全部住志身院疾病。按病種(zhǒng)分值付費的費用，包哥睡括診療過(guò)程涉及的檢查、護理、床位、檢查、檢驗、手術、吃日藥品等全部費用。逐步將(jiāng)日間手術、符合條件西黃的門診特定病種(zhǒng)以及住院手術前的門診必需檢查檢驗費對家用納入按病種(zhǒng)分值付費範圍。重點防止醫療機媽照構出現分解住院、診斷升級、推诿重症病人、減少醫療服務等行為。（責任單位：市人力資源和社會(huì)保吃放障局、衛生計生委、财政局，各區著說政府）

　　（四）完善按人頭付費支付方式。

　　進(jìn)一步完善按人頭付費方式風險老街調節機制，完善普通門診統籌按人頭付費結算标準确定規則與計算方法，适當一鐵向(xiàng)基層醫療衛生機構傾斜，促進(jìn)基層醫療衛生機務山構提供優質醫療服務，引導分級診療形成(chéng)。探索以高血壓病、糖尿病大畫為試點，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好什師(hǎo)慢性病參保患者健康管理，提高醫保基金保障效率。（責任單位：市人力資源和社會(huì)保障局、生草衛生計生委、财政局，各區政府）

　　（五）實施與醫療聯合體發(fā)展相适應的醫保支付方式樂這。

　　對(duì)廣州市社會(huì)醫療保險醫療聯合體事地實施基于醫療服務績效考核的總額付費方式。簽約參保紅坐人當年度在醫聯體發(fā)生的合理醫療費用，按做靜年度簽約參保人醫療總費用總額付費方式山書結算。合理确定醫療聯合體年度總額付費結算标準，完善醫聯體年度總額合喝員理增長(cháng)機制。引導醫聯體主動開(kāi船藍)展家庭醫生服務，做好(hǎo)預防保健和分藍舊級診療工作。推動定點醫療機構加強管理、控制成(厭多chéng)本、提高質量的積極性和主動性，實現發(fā)展北話方式由以治病為中心向(xiàng)以人民健康為中心轉變。（責任單位：市人力資源和社會(huì)保障局、海快衛生計生委、财政局，各區政府）

　　（六）建立與家庭醫生簽約服務相适應的醫保支付方式。

　　支持分級診療模式和推進(jìn)家庭醫生簽約服務制度建設和發(fā)展，外工將(jiāng)符合規定的家庭醫生簽約服務費用納入術民醫保支付範圍。對(duì)家庭醫生簽約服務費用按亮但每月新簽約人數人頭限額付費方式月腦白度結算，根據家庭醫生簽約服務定雨了點醫療機構服務績效考核情況分層次按比例進(路你jìn)行年度清算支付。對(d她農uì)廣州市社會(huì)醫療保也相險家庭醫生服務簽約參保人員當年度飛海發(fā)生的普通門診、急診及指定慢性病醫療近近總費用，探索按總額付費方式與家庭醫生簽約服務定點醫療機構結算。（責任單位：市人力資源和社會(huì)保障局、衛生計生花分委、财政局，各區政府）

　　四、配套改革措施

　　（一）加強醫保基金預算管理。

　　嚴格按照以收定支、收支平衡老月、略有結餘的原則，科學(xué)編制醫保基金收支預算。根據繳費基數（或繳費制黑标準）、繳費率、參保人數等因素，全面(mià間都n)、準确、完整編制基本醫療保險基金收入預算。綜合考慮以低銀前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目标費聽、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度生在支出預算。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫療保險議離基金預算調整方案，按社會(huì)保險基金預算妹國調整程序經(jīng)批準後(hò村為u)執行。（責任單位：市人力資源和社會(huì)保障局、财政局、衛生計生委，各區政府）

　　（二）強化醫保對(duì)醫療行為的監現體管。

　　全面(miàn)推開(kāi)醫保智能(néng)監控工作，從事(shì)媽低後(hòu)糾正向(xiàng)事(shì)前提示、事(shì)中監督轉變人去，從單純管制向(xiàng)監督、管理、服務相店慢結合轉變。完善醫保服務協議管理以及考核評玩的價體系，條件成(chéng)熟時(sh舞多í)開(kāi)展定點醫療機構醫療服務績效評價，將(jiān錯書g)監管重點從醫療費用控制轉向(xiàng)醫療費用和醫療質量雙控窗書制。健全醫保定點醫療機構退出機制。進(jìn)一步完善醫保醫師管理姐長制度，積極探索加強醫保責任醫師管理的有效方式，風銀探索將(jiāng)監管考核結果向(xiàng)社會有話(huì)公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務人員管理。（責任單位：市人力資源和社會(huì)保障局、離坐衛生計生委、食品藥品監管局，各區政府）

　　（三）發(fā)揮醫保支付政策引導作用日火。

　　完善轉診機制，對(duì)沒(méi)有按照轉診程序進(j慢微ìn)行普通門診就(jiù)醫的要為就(jiù)診患者适當降低醫保支付比例，加大基層首診、分級診療引導力度。落答技實藥品集中采購政策，堅持集中帶量采購，合理管控藥品理著價格。推進(jìn)廣州藥品集中采購平台建設。鼓勵定點零售藥店做好(hǎo)南生慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到(dào)醫療物道機構外購藥。探索將(jiāng)參保患者在指定定點零售藥店按規定發(f了快ā)生的部分門診指定慢性病和門診特定項目病種電國(zhǒng)藥品費用納入社會(huì)醫療保險統籌基金支付範圍。（責任單位：市人力資源和社會(huì)保障局、衛生計生委、财吃討政局、食品藥品監管局，各區政府）

　　（四）協同推進(jìn)醫藥衛生體制相關改革。

　　推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同小習級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重章商複檢查。建立醫療機構效率和費用信機明息公開(kāi)機制，將(jiāng)費用、患者負擔水平等指标定期公開朋到(kāi)，接受社會(huì)監督，并為參保人就(j紙慢iù)醫選擇提供參考。引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考件讀核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬，嚴禁務相給醫務人員設定創收指标。（責任單位：市衛生計生委、人力資源和社會(huì)保障局、有市财政局、發(fā)展改革委，各區政府）

　　（五）嚴格控制醫療費用不合理增長(cháng)。

　　建立全市醫療為準資源總量、醫療費用總量與經(jīn下妹g)濟發(fā)展水平、醫保基金支付能(nén冷和g)力相适應的宏觀調控機制，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)店生。醫療費用增長(cháng)水平不超過(guò)國(guó)家、省制定嗎去的醫療費用控制目标。重點監控門診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備火綠檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占做一醫療收入比例等情況，嚴肅查處不規範醫療行為。（責任單位：市衛生計生委、人力資源和社會(huì)保障局、财政局、發(f放習ā)展改革委，各區政府）

　　五、工作要求

　　（一）加強協調配合。

　　市人力資源和社會(huì)保障吃老局要牽頭推進(jìn)醫保支付方式改革快影，加強醫保基金預算管理，合理規畫紅範調整待遇政策，健全醫保經(jīng)辦機構與定點醫療機構能報之間的付費标準動态調整機制和談判協商機制。市衛生計生部電厭門要加強各級醫療衛生機構能(néng)力建設，加大對(du新雪ì)醫療服務行為的監管，規範病案首頁管理，指導各級各類醫療衛生機構全面音區(miàn)開(kāi)展臨床路徑管理工綠匠作，為推行按病種(zhǒng)付費打好(hǎo)基礎。市發(fā)展改革委、财老兵政局等有關部門要根據各自職能(néng)，協同推進(jìn)醫民都保支付方式改革。

　　（二）切實抓好(hǎo)落實理物。

　　各有關部門要充分認識進(jìn)一步深化我市醫保支付方式改革的重要聽技性，將(jiāng)此項工作作為今後(hòu)一段時(shí)間完善化秒醫療保險制度、深化醫藥衛生體制改革的重點任務抓好(hǎo)落實。文銀要明确各自職責，及時(shí)研日們究解決重大問題。要加強政策解讀和輿論引導，輛鐵妥善回應社會(huì)關切，争取各方理解和支持。

　　（三）做好(hǎo)改革效果事對評估。

　　加強我市醫保支付方式改革效果評估和經(jīng)驗總結工作，既對(d商吃uì)改革前後(hòu)醫療費用、醫療作要服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等校低進(jìn)行縱向(xiàng)評估，又與周請人邊地區、經(jīng)濟和醫療水平相似地區什視進(jìn)行橫向(xiàng)比較，通過(木森guò)效果評估為完善政策提供支持空化。鼓勵引入第三方開(kāi)展全面(miàn)、系統、深入評估工作。